Algunos de los problemas que existían cuando yo nací allá por 1967 han sido corregidos a nivel global.
Sin embargo, los errores o la posibilidad de que malintencionadamente se cambie un bebé por otro sigue siendo hoy un problema en todo el mundo. No solo por la angustia del intercambio de un bebé por otro, sino también por recibir tratamientos que pueden ser letales al confundir un paciente por otro.
Algunos de los ejemplos:
- En septiembre de 2021, se reveló que dos niñas habían sido intercambiadas al nacer en el hospital de San Millán en Logroño en 2002, debido a un error humano1. Este caso ha reabierto el debate sobre el sistema de identificación de los recién nacidos en los hospitales españoles, que actualmente se basa en la combinación de un codificador neonatal (pulsera de la madre y del bebé y pinza de cordón con un mismo número y código de barras) y la recogida de muestras de sangre materna y del cordón umbilical2.
- En agosto de 2021, una pareja de Texas demandó a un hospital por haberles entregado el bebé equivocado después del parto, lo que les causó angustia emocional y confusión. El hospital admitió el error y se disculpó, pero la pareja alega que el personal no siguió los protocolos adecuados de identificación y que el incidente pudo haberse evitado.
- En julio de 2021, una mujer de Sri Lanka descubrió que el hijo que había criado durante 19 años no era suyo, sino el de otra mujer que había dado a luz el mismo día en el mismo hospital. El error se descubrió cuando el joven necesitó una transfusión de sangre y resultó que su tipo sanguíneo no coincidía con el de su madre. Las pruebas de ADN confirmaron que se trataba de un caso de intercambio de bebés.
- En junio de 2021, un hospital de Nueva Zelanda admitió que había cometido un error al etiquetar las muestras de sangre de dos bebés prematuros, lo que provocó que uno de ellos recibiera una transfusión de sangre incompatible. El bebé sufrió una reacción hemolítica grave y tuvo que ser trasladado a otro hospital para recibir tratamiento. El hospital pidió perdón a la familia y abrió una investigación para esclarecer lo ocurrido.
- En mayo de 2021, dos familias de Colombia descubrieron que sus hijos habían sido intercambiados al nacer en el hospital de La Dorada en 2000, debido a una negligencia médica. Los jóvenes, que se habían conocido por casualidad en la universidad, se sometieron a pruebas de ADN que confirmaron el error. Las familias han iniciado acciones legales contra el hospital y el Estado.
- En abril de 2021, un hospital de Turquía reconoció que había entregado el bebé equivocado a una pareja después del parto, lo que les causó un gran sufrimiento. El hospital se dio cuenta del error cuando otra pareja reclamó que el bebé que les habían dado no era suyo. El hospital pidió disculpas a las familias afectadas y les ofreció apoyo psicológico2.
- En febrero de 2021, una mujer de Argentina denunció que su bebé había sido cambiado por otro en el hospital de San Juan en 1975, y que el niño que había criado no era su hijo biológico. La mujer sospechó del error cuando vio una foto de otro hombre que se parecía mucho a ella y a su marido. Las pruebas de ADN confirmaron que se trataba de su hijo verdadero, y que el otro hombre era el hijo de otra mujer que había dado a luz el mismo día en el mismo hospital3.
- En enero de 2021, un hospital de China admitió que había cometido un error al mezclar las etiquetas de las muestras de sangre de dos bebés gemelos, lo que provocó que uno de ellos recibiera una vacuna contra la hepatitis B que no le correspondía. El hospital se disculpó con la familia y les ofreció una compensación económica. El bebé afectado no sufrió ningún efecto adverso por la vacuna
Así, los errores en la identificación neonatal son problemas graves que apuntan directamente a los procesos de identificación que se llevan a cabo a nivel global. ¿Son seguros?. Lamentablemente, por los ejemplos mostrados debemos decir que no. Son sensibles a un error cada 10000 nacimientos por los datos publicados, pero sabemos por otros informes:
- Según un estudio realizado en una unidad neonatal de un hospital universitario de Madrid, el porcentaje de errores de identificación de un neonato durante el periodo de hospitalización fue del 0,13%. Este tipo de errores puede tener consecuencias graves para la seguridad y el bienestar de los recién nacidos y sus familias, por lo que se recomienda seguir unas medidas de prevención basadas en el uso de codificadores neonatales, la recogida de muestras de sangre materna y del cordón umbilical, y la verificación de la identidad antes de cualquier procedimiento. Seguridad del neonato hospitalizado: Aproximaciones y propuestas : Recomendaciones para la identificación inequívoca del recién nacido.
- Un estudio realizado en un hospital de Estados Unidos analizó los factores de riesgo asociados con los errores de identificación de los recién nacidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). El estudio encontró que el riesgo de identificación errónea era mayor en los bebés con apellidos idénticos, nombres que sonaban parecidos, o apariencia similar. El estudio sugiere que se implementen estrategias para mejorar la comunicación y la educación del personal y de los padres sobre la importancia de la identificación correcta.
- Un estudio realizado en un hospital de Canadá evaluó la efectividad de un sistema de identificación biométrica basado en el reconocimiento facial de los recién nacidos. El estudio demostró que el sistema era capaz de identificar correctamente a los bebés con una precisión del 99,9%. El estudio concluye que el sistema podría ser una herramienta útil para prevenir los intercambios de bebés y mejorar la seguridad de los pacientes.
Con los datos manifestados por estudios rigurosos, sigue siendo hoy un problema de primer nivel que puede mejorarse en mucho usando la tecnología que siempre nos puede ofrecer ventajas sobre otros usos más artesanales: